Как взыскивать возмещение по страхованию жизни, если страховщик отказал в выплате

При обращении страхователя в страховую компанию с требованием о выплате по договору страхования жизни страховщик тщательно исследует обстоятельства произошедшего для того, чтобы прийти к однозначному, с его точки зрения выводу, имеются ли достаточные признаки, чтобы считать случай страховым, либо не признать его таковым.

Недобросовестный страховщик использует любые методы, в том числе и незаконные, для не признания случая страховым и отказа в выплате денежных средств страхователю. Часто страховая компания возмещает небольшую сумму, а затем отказывается доплачивать остаток, ссылаясь на пресловутый не страховой случай. Между тем судебное правоприменение по делам данной категории признает случай страховым, если страховщик добровольно выплатил хотя бы небольшую часть денежных средств.

Обзоры судебных практик в различных регионах страны показывают, что в случаях, когда страховая компания не выплачивает ни копейки, мотивируя свой отказ не страховым случаем, страхователю перед составлением искового заявления о взыскании со страховщика страховых выплат следует внимательно изучить текст договора. В большинстве случаев страховые компании тем или иным образом нарушают условия договоров страхования жизни.

Согласно статистике Верховного Суда судами за текущий год рассмотрены 2547 исковых требований по делам данной категории. По 2071 иску вынесено положительное для страхователя решение, в 188 случаях требования удовлетворены в части, по 476 делам решение вынесено в пользу страховых компаний. Во всех судебных разбирательствах во главу угла были поставлены доказательства, подтверждающие наступление страхового случая.

Для понимания страхователем ключевых обстоятельств, подлежащих доказыванию при рассмотрении в судах дел о взыскании возмещения по страхованию жизни, ниже приведены наиболее показательные примеры из реальной судебной практики.

Страховой случай № 1

Андрей Загорулько застраховался от несчастных случаев. В пределах срока действия договора страхования он заболел и получил 1 группу инвалидности.

Условиями договора инвалидность была отнесена к страховым рискам, если она наступила из-за несчастного случая. Страхователь отказал в выплате возмещения, указав на то обстоятельство, что инвалидность получена вследствие болезни. Районный суд и суд апелляционной инстанции отказали Загорулько в удовлетворении его исковых требований к страховщику.

Однако Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда пришла к выводу об ошибочности решений, принятых нижестоящими судами. Верховный Суд обратил внимание на отсутствие в договоре страхования каких-либо условий о различии при получении инвалидности в результате заболевания либо несчастного случая. Подписанный сторонами договор не содержал информации о дополнительных страховых инструментах, осуществляющих страхование от заболевания в дополнении к несчастным случаям, либо только от заболеваний. В результате страхователь добился выплаты, как возмещения, так и компенсации причиненного страховщиком морального вреда.

Таким образом, исход дела в пользу истца решили его доводы в части условий страхового полиса, которые не были приняты во внимание судами первой и второй инстанции, но учтены Судебной коллегией Верховного Суда.

Страховой случай № 2

Дмитрий Феофанов решил отдохнуть в Греции, купил туристическую путевку и заключил со страховой компанией договор по страховым рискам "спорт" и "медицинские услуги" на страховую сумму $100 000. Во время отдыха Феофанов занимался глубоководными погружениями с аквалангом, и к концу поездки был доставлен в греческую клинику с диагнозом декомпрессионное заболевание. Греческие медики выставили счет за лечение в размере $36 000. Страховщик оплатил только $10 000, а от выплаты оставшейся части возмещения отказался, сославшись на не страховой случай.

Районный суд пришел к выводу, что истец занимался не спортом, а глубоководными погружениями, не имеющими отношения к спортивным дисциплинам. Апелляционный суд поддержал суд первой инстанции и добавил, что Феофанов не понес какого-либо бремени расходов на собственное лечение, и обращаться с требованиями о выплате средств вправе только греческая клиника.

Между тем Верховный суд указал на то, что в случае добровольной выплаты страховщиком даже небольшой части возмещения, факт наступления страхового случая должен считаться признанным. На основании пункта 3 статьи 10 Закона об организации страхового дела суд вменил в обязанность страховщику произвести доплату возмещения в полном объеме.

По мнению суда, районный и апелляционный суд не определили, является ли греческая клиника выгодоприобретателем (бенефициаром) согласно условиям договора страхования жизни. Судами не дана юридическая оценка условий договора страхования, в особенности, условиям, затрагивающим объем страхового покрытия в категории "спорт". Также не установлены медицинские расходы на лечение Феофанова, направленные на иные терапевтические цели, помимо лечения гипербарической оксигенизации.

Верховный Суд указал на недопустимость создания страховщиком условий правовой неопределенности в договорах страхования. Предмет договора и воля страхователя должны коррелировать в условиях страхового полиса.

Страховой случай № 3

По предложению страховой компании Вячеслав Таруханов стал участником Программы добровольного коллективного состояния. В период действия данной Программы страхователь скончался от онкологического заболевания левого легкого. Страховщик отказал наследнику в выплате возмещения на том основании, что страхователь в договоре зафиксировал отсутствие у него каких-либо сердечнососудистых заболеваний.

Наследник обратился с иском в суд, страховщик, в свою очередь, вчинил ему встречный иск, в котором просил суд признать договор страхования недействительным. Районный суд отказал страховой компании в удовлетворении ее исковых требований, а по второму иску вынес решение в пользу наследника страхователя. Судебный акт мотивирован тем обстоятельством, что причиной смерти страхователя явилось заболевание, не состоящее в причинно-следственной связи с болезнями сердца и сосудов. Суд второй инстанции засилил данное решение.

Не страховой случай № 1

Александр Влащенко подписал страховой договор, условиями которого предусматривалась выплата возмещения в случае смерти, инвалидности, болезней и временной утраты трудоспособности в результате несчастного случая. Страховщик указал в договоре на отсутствие у него сердечно-сосудистых заболеваний.

Тем не менее, в пределах срока действия полиса страхования Влащенко умер от сердечной недостаточности, обусловленной заболеванием сердца. Суд первой инстанции, в который обратился наследник страхователя с иском о выплате страхового возмещения, в удовлетворении его требований отказал, поскольку страховщик представил доказательства хронического заболевания Влащенко. Суд признал договор страхования недействительным, в выплате возмещения наследнику страхователя было отказано.

В мотивировочной части судебного акта суд указал на необходимость определения отличия освобождения от выплаты возмещения, согласно требованиям статей 963-964 Гражданского кодекса, от отказа страхователя в выплате страхового возмещения при признании заявленного события не страховым случаем.

Не страховой случай № 2

При подписании договора личного страхования со страховой компанией Наталья Одылова не отметила в документе о перенесенных ею хирургических операциях и лечении в условиях стационара. То есть, страхователь скрыла сведения, имеющие определяющее значение при квалификации заявляемого события в качестве страхового случая.

Через год, в пределах срока действия страхового полиса Одылова скончалась. Причиной смерти признан перитонит, развитие которого обусловили многочисленные гастропластические процедуры. В этой связи наследнику было отказано в выплате страхового возмещения. В ходе судебного разбирательства по делу по иску наследника страховщик заявил ходатайство о назначении посмертной судебно-медицинской экспертизы. Заключение эксперта показало, что страхователь при жизни страдал ожирением в тяжелой стадии. В качестве терапевтических мер пациенту были проведены несколько бариатрических операций.

Каждое оперативное вмешательство имело последствиями ухудшение клинической картины заболевания. Суд отказал наследнику в удовлетворении исковых требований на основании указания страхователем в договоре страхования недостоверных сведений, а именно: сокрытие информации о перенесенных заболеваниях и многочисленных неудачных хирургических операциях.

Распределение бремени доказывания по делам по искам о взыскании страховых выплат

Определением Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда № 34-КГ15-10 от 06.10.2015 установлено, что неправильное распределение судом бремени доказывания является основанием для отмены судебного решения.

Верховный Суд разъяснил, каким должно быть правильное распределение доказывания по делам данной категории.

Страховщик должен доказать обстоятельства, с которыми договор страхования или закон связывают возможность освобождения от выплаты возмещения, либо оспорить доводы страхователя о наступлении страхового случая.

Страхователь или выгодоприобретатель должен доказать:

наличие (действительность, заключенность) договора страхования (если страховщик оспаривает факт заключения договора, представление копии полиса является недопустимым);
факт оплаты страховой премии в размере и на условиях, предусмотренных договором;
факт наступления страхового случая (определение Верховного Суда № 5-КГ15-188 от 15.12.2015).

Допущенные судом нарушения должны быть отражены в мотивировочной части апелляционной жалобы, подаваемой в вышестоящий суд.